Γράφει η Δρ. Ιωάννα Περικλέους, Παιδίατρος
Το νερό είναι το σημαντικότερο συστατικό του ανθρώπινου οργανισμού. Στα νεογνά αποτελεί περίπου το 80% του σωματικού βάρους ενώ με την πάροδο της ηλικίας μειώνεται στο 60% μετά το 1ο έτος ζωής. Η αφυδάτωση όπως προκύπτει και από την ετυμολογία της λέξης (αφυδατώνω = από + ύδωρ) είναι μία κατάσταση που υποδηλώνει μείωση νερού και διαταραχή διαφόρων ιόντων στον οργανισμό. Είναι συχνό εύρημα στον παιδιατρικό πληθυσμό, ενώ η αφυδάτωση λόγω διαρροιών είναι η κύρια αιτία θνησιμότητας στα παιδιά. Επιδημιολογικά στοιχεία αναφέρουν ότι οι θάνατοι παιδιών από αφυδάτωση λόγω διαρροιών φθάνουν τα 4 εκατομμύρια παιδιά το χρόνο ( η πλειονότητα εμφανίζεται στις αναπτυσσόμενες χώρες).
1. Που οφείλεται η αφυδάτωση στα παιδιά;
Η αφυδάτωση μπορεί να προκύψει:
- από μειωμένη πρόσληψη υγρών
πχ στοματίτιδα ή φαρυγγοαμυγδαλίτιδα. Επίσης άτομα που δεν μπορούν να εκφράσουν το αίσθημα της δίψας όπως βρέφη τους καλοκαιρινούς μήνες ή παιδιά με νευρολογικά προβλήματα είναι επιρρεπή σε αφυδάτωση λόγω μειωμένης πρόσληψης υγρών.
- από αυξημένες απώλειες υγρών
πχ από το γαστρεντερικό όπως σε οξεία γαστρεντερίτιδα ( διάρροιες, εμέτοι), από τους νεφρούς όπως σε χρήση διουρητικών φαρμάκων ,επινεφριδιακή ανεπάρκεια, άποιο διαβήτη, διαβητική κετοξέωση ή από το δέρμα όπως σε Κυστική ίνωση .
- και τέλος από μετακίνηση υγρών στα διαμερίσματα του οργανισμού
πχ σε εγκαύματα, σηψαιμία κτλ
Επομένως η αφυδάτωση στα παιδιά μπορεί να οφείλεται σε διάφορες καταστάσεις!
2. Ποια είναι η συχνότερη αιτία αφυδάτωσης στα παιδιά;
Η συχνότερη αιτία αφυδάτωσης στον παιδιατρικό πληθυσμό είναι η οξεία λοιμώδης γαστρεντερίτιδα, της οποίας συχνότερο αίτιο παγκοσμίως είναι οι ιοί Rota . Άλλα αίτια γαστρεντερίτιδας είναι διάφοροι ιοί όπως ο αδενοϊός, αστροϊοί , ιοί Corona , ιοί Νoro βακτήρια όπως η σαλμονέλα , το καμπυλοβακτηρίδιο, η σιγκέλλα, το κολοβακτηρίδιο αλλά και παράσιτα όπως η λάμβλια, το κρυπτοσπορίδιο κτλ. Η οξεία γαστρεντερίτιδα μπορεί να οδηγήσει ταχέως σε αφυδάτωση ιδιαίτερα αν συνυπάρχουν έμετοι – διάρροιες.
3. Ποιες ομάδες παιδιών είναι πιο επιρρεπείς σε σοβαρή αφυδάτωση;
Τα βρέφη και τα μικρά παιδιά ,τα παιδιά με νευρολογικά νοσήματα όπως εγκεφαλική παράλυση που δεν μπορούν ούτε να εκφράσουν αλλά ούτε και να ικανοποιήσουν το αίσθημα της δίψας είναι πιο επιρρεπή σε αφυδάτωση. Τέλος πιο επιρρεπή σε ταχεία και σοβαρή αφυδάτωση είναι τα παιδιά με υποκείμενο νόσημα (πχ κληρονομικά μεταβολικά νοσήματα).
4. Τι συμβαίνει στον οργανισμό όταν είναι αφυδατωμένος;
Η βασική παθοφυσιολογική διαταραχή σε ένα παιδί με αφυδάτωση πχ λόγω γαστρεντερίτιδας είναι η μείωση του ενδοαγγειακού όγκου (μείωση του ύδατος και διαταραχή της ισορροπίας των ιόντων πχ νάτριο, κάλιο μέσα στα αγγεία). Σε προχωρημένη αφυδάτωση ο οργανισμός για να διατηρήσει την αιμάτωση των ζωτικών οργάνων (πχ εγκέφαλος, καρδιά) ενεργοποιεί αντιρροπιστικούς μηχανισμούς όπως περιφερική αγγειοσύσπαση και ταχυκαρδία. Αν δεν αντιμετωπιστεί η αφυδάτωση στο σημείο αυτό εμφανίζονται σημεία ανεπαρκούς αιμάτωσης των οργάνων και ο ασθενής οδηγείται σε μη αναστρέψιμο στάδιο με ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων . Σε άλλες αιτίες αφυδάτωσης ο μηχανισμός μπορεί να διαφέρει κάπως όπως για παράδειγμα σε σηψαιμία .
5. Ποιες οι επιπλοκές από μια σοβαρή αφυδάτωση;
Σε σοβαρή αφυδάτωση μπορεί να εμφανιστούν επιπλοκές όπως σπασμοί και εγκεφαλικό οίδημα ( πχ σε σοβαρή υπονατριαιμική αφυδάτωση), θρόμβωση φλεβωδών κόλπων του εγκεφάλου, ανεπάρκεια οργάνων πχ οξεία νεφρική ανεπάρκεια κτλ.
6. Ποια είναι τα κλινικά σημεία και συμπτώματα της αφυδάτωσης;
Σε ήπια αφυδάτωση δεν υπάρχουν ευδιάκριτα κλινικά σημεία ή συμπτώματα. Ίσως μια μικρή αύξηση των καρδιακών σφύξεων και μια μικρή μείωση της αποβολής των ούρων.
Σε μέτριας βαρύτητας αφυδάτωση το παιδί μπορεί να εμφανίσει:
- υπνηλία, λήθαργο
- oι καρδιακές σφύξεις και οι αναπνοές αρχίζουν να αυξάνονται (ταχυκαρδία και ταχύπνοια) ενώ το μέγεθος του σφυγμού κατά την ψηλάφηση αρχίζει να μειώνεται (ασθενέστερος σφυγμός). Η αρτηριακή πίεση είναι ακόμα φυσιολογική .
- ήπια εισέχοντες οφθαλμούς ( ήπια βαθουλωμένα μάτια)
- ξηρότητα βλεννογόνων (στεγνή γλώσσα και στόμα)
- μειωμένη σπαργή δέρματος δηλαδή μειωμένη ελαστικότητα. Αν ανασηκώσουμε το δέρμα σε παιδί με μέτρια αφυδάτωση αυτό επανέρχεται στη φυσιολογική του θέση καθυστερημένα ( μέχρι 2 ΄΄) ενώ σε φυσιολογικές συνθήκες επανέρχεται αμέσως .
- παρατεταμένο χρόνο τριχοειδικής επαναπλήρωσης ( σε υγιές παιδί αν πιέσουμε στο στέρνο του παιδιού για 5΄΄ με το δάκτυλο μας το δέρμα επανακτά το φυσιολογικό του χρώμα-αιμάτωση σε χρόνο λιγότερο των 2΄΄. Σε μέτρια αφυδάτωση το δέρμα καθυστερεί να επανακτήσει το χρώμα-αιμάτωση του πάνω από 2΄΄.(2-4’’)
- μειωμένα δάκρυα
- εισέχουσα πρόσθια πηγή στα βρέφη ( το μαλακό σημείο της κεφαλής βαθουλώνει)
- ψυχρά άκρα , μειωμένη θερμοκρασία σώματος
- Ολιγουρία (μειωμένη αποβολή ούρων)
Τέλος, ένα παιδί με σοβαρή αφυδάτωση παρουσιάζει σε σοβαρότερο βαθμό τα πιο πάνω και επιπλέον:
- σύγχυση έως και κώμα
- πολύ αδύναμο έως μη ψηλαφητό σφυγμό (νηματοειδής- μη ψηλαφητός σφυγμός),ενώ εμφανίζεται και υπόταση δηλ. πτώση της αρτηριακής πίεσης
- πολύ παρατεταμένο χρόνο τριχοειδικής επαναπλήρωσης (πάνω από 4’’)
- απουσία δακρύων
- Ολιγουρία έως και ανουρία ( μη αποβολή ούρων)
Στο σημείο αυτό θα πρέπει να αναφέρουμε πως υπάρχουν περιπτώσεις που η κλινική εικόνα δε συμβαδίζει με το βαθμό της αφυδάτωσης. Τέτοιες είναι οι περιπτώσεις υπερνατριαιμικής αφυδάτωσης ( αφυδάτωση με αυξημένο νάτριο ορού), όπου η ταχεία αύξηση του νατρίου στο πλάσμα οδηγεί σε αύξηση της ωσμωτικότητας του με αποτέλεσμα να μετακινείται το νερό από τα κύτταρα ( κυτταρική αφυδάτωση) προς το πλάσμα. Έτσι έχουμε μικρότερη μείωση του ενδοαγγειακού όγκου και άρα λιγότερο έκδηλα τα σημεία αφυδάτωσης.
7. Ποια είναι τα πιο αξιόπιστα κλινικά σημεία – δείκτες αφυδάτωσης;
Οι πιο αξιόπιστοι κλινικοί δείκτες αφυδάτωσης είναι ο χρόνος τριχοειδικής επαναπλήρωσης, η σπαργή του δέρματος και η συχνότητα της αναπνοής.
8. Πως υπολογίζουμε το βαθμό της αφυδάτωσης και το έλλειμμα υγρών που έχει ένα παιδί;
Όπως αναφέρθηκε πιο πάνω η αφυδάτωση διαχωρίζεται σε ήπια , μέτρια και σοβαρή. Ένας έμπειρος ιατρός μπορεί να υπολογίσει το βαθμό της αφυδάτωσης από τα κλινικά σημεία του ασθενούς. Ένας άλλος τρόπος είναι να υπολογίσουμε την απώλεια βάρους του παιδιού σε σχέση με το προ της αφυδάτωσης βάρος (% ποσοστό). Έτσι ένα παιδί το οποίο ζύγιζε 20 κιλά προηγουμένως και κατά το επεισόδιο της αφυδάτωσης ζυγίζει 19 κιλά, υπολογίζεται ως να έχει αφυδάτωση 5% δηλ. ήπιου βαθμού με βάση τον πιο κάτω πίνακα. Κατ επέκταση το έλλειμμα υγρών που αντιστοιχεί στην αφυδάτωση είναι 50ml/kg ( δηλ. το παιδί χρειάζεται 1000ml ύδατος και ηλεκτρολυτών για να αναπληρώσει τις ΄΄απώλειες΄΄).
| ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗΣ | ΒΡΕΦΗ ΜΕ ΒΑΡΟΣ < 10kg | ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΒΑΡΟΣ>10kg |
| ΗΠΙΑ | 5% =50ml/kg | 3%=30ml/kg |
| ΜΕΤΡΙΑ | 10%=100ml/kg | 6%=60ml/kg |
| ΣΟΒΑΡΗ | 15%=150ml/kg | 9%=90ml/kg |
9. Πως γίνεται η διάγνωση της αφυδάτωσης;
Το ιστορικό του ασθενούς , η κλινική εικόνα και εξέταση είναι αυτά που θα θέσουν τη διάγνωση της αφυδάτωσης. Ο εργαστηριακός έλεγχος χρειάζεται σε βαριά αφυδάτωση και θα βοηθήσει στην ανεύρεση της αιτιολογίας της αλλά και στον τρόπο αντιμετώπισης. ( Na, K, Cl, HCO3, γαλακτικό οξύ, ph αίματος ,ουρία, κρεατινίνη, ούρα για ειδικό βάρος, γλυκόζη αίματος και ούρων, κετόνες ούρων, καλλιέργεια κοπράνων κτλ). Άλλες μέθοδοι υπολογισμού της αφυδάτωσης όπως η υπερηχογραφική μέτρηση της διαμέτρου της κάτω κοίλης φλέβας χρειάζονται περεταίρω μελέτη για να καθιερωθούν ως αξιόπιστες.
10. Ποια είναι η θεραπεία σε ένα παιδί με αφυδάτωση;
Η θεραπεία εξαρτάται κυρίως από το βαθμό της αφυδάτωσης αλλά και την αιτιολογία της. Οι πιο κάτω οδηγίες αφορούν κυρίως στην αντιμετώπιση αφυδάτωσης από οξεία γαστρεντερίτιδα που είναι και η συχνότερη αιτία αφυδάτωσης στα παιδιά.
- Σε κάθε περίπτωση αφυδάτωσης απαιτείται αναπλήρωση των απωλειών του οργανισμού σε υγρά και ηλεκτρολύτες είτε από το στόμα είτε ενδοφλέβια (στη συνέχεια μπορεί να χρειαστεί να υπολογιστούν οι βασικές ανάγκες σε υγρά αλλά και οι συνεχιζόμενες απώλειες αν υπάρχουν). Σε ήπια και μέτρια αφυδάτωση η αναπλήρωση μπορεί να γίνει με ειδικά από του στόματος ηλεκτρολυτικά διαλύματα (ORS-Oral rehydration solution). Ξεκινούμε δίνοντας 5ml κάθε 2 λεπτά με στόχο τη χορήγηση του ελλείμματος μέσα σε 4 ώρες . Η αργή χορήγηση γίνεται προς αποφυγή της διάτασης του στομάχου και ερεθισμού του αντανακλαστικού του εμέτου. Αν το παιδί εμφανίσει επεισόδιο εμέτου αφήνουμε το στομάχι να ηρεμήσει για περίπου 1 ώρα και ξεκινούμε ξανά την αργή χορήγηση . Εφόσον το παιδί το ανέχεται αυξάνουμε το ρυθμό και την ποσότητα του χορηγούμενου διαλύματος. Σε ειδικές περιπτώσεις τα διαλύματα μπορούν να χορηγηθούν και μέσω ρινογαστρικού σωλήνα. Σε βαριά αφυδάτωση συνήθως χρειάζεται ενδοφλέβια χορήγηση υγρών ( NaCl 0.9%) για αποκατάσταση του ενδοαγγειακού όγκου μέχρι και 60 ml/kg.
- Προώθηση σίτισης από το στόμα το συντομότερο εφόσον το ανέχεται το παιδί ( σύνθετοι υδατάνθρακες όπως ρύζι και πατάτα, λαχανικά όπως καρότο, κολοκυθάκι και φρούτα όπως μπανάνα και μήλο). Αποφεύγουμε τις λιπαρές τροφές και τους απλούς υδατάνθρακες.
- Δίαιτα χωρίς λακτόζη δε συστήνεται ως ρουτίνα τεχνική . Υπάρχουν κάποια στοιχεία που δείχνουν πως η κατανάλωση τροφών ή γάλακτος χωρίς λακτόζη κατά το επεισόδιο της οξείας γαστρεντερίτιδας μπορεί να μειώσει τη διάρκεια των διαρροιών, όμως τα δεδομένα αυτά αφορούν κυρίως ενδονοσοκομειακούς ασθενείς. Σε εξωτερικούς ασθενείς δεν βρέθηκε σημαντικό όφελος. Επομένως τα βρέφη και παιδιά που θηλάζουν συνεχίζουν το μητρικό θηλασμό ενώ αυτά που λαμβάνουν φόρμουλα δε χρειάζεται να λαμβάνουν φόρμουλα χωρίς λακτόζη προκαταβολικά ( εξαίρεση η δευτεροπαθής ανεπάρκεια λακτάσης μετά από γαστρεντερίτιδα). Η δε παραδοσιακή τεχνική της αραίωσης του γάλακτος δε φαίνεται να έχει επίδραση στη μείωση των διαρροιών οπότε δε συστήνεται.
- Αντιβιοτικά δε συστήνονται ως ρουτίνα χορήγηση. Υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις χορήγησης αντιβιοτικών σε λοιμώδη οξεία γαστρεντερίτιδα ( πχ σιγκέλλα, λάμβλια , σαλμονέλα σε μικρά βρέφη, ανοσοκαταστολή κτλ).
- ΑντιδιαρροΪκά και αντιεμετικά φάρμακα δε συστήνονται λόγω των συχνών και σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών τους ( πχ λήθαργος, καταστολή αναπνευστικού έως και κώμα).
- Η χορήγηση ονδανσετρόνης (ondansetron, αναστολέας των υποδοχέων 5-ΗΤ3 της σεροτονίνης, η οποία δρα ως αντιεμετικό) μελετήθηκε σε παιδιά με αφυδάτωση που έφθασαν στο τμήμα επειγόντων και βρέθηκε πως τα παιδιά που έλαβαν 1 δόση ονδανσετρόνης είχαν λιγότερους εμέτους στη συνέχεια, καλύτερη ανοχή στην από του στόματος σίτιση και μικρότερο χρόνο παραμονής στα επείγοντα. Παρόλα αυτά χρειάζεται προσοχή η χορήγηση της διότι μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση των διαρροιών ενώ σε ασθενείς με ηλεκτρολυτικές διαταραχές μπορεί να οδηγήσει σε θανατηφόρες αρρυθμίες ( παράταση QT, Torsade de Pointes).
- Η χορήγηση προβιοτικών φαίνεται ότι μειώνει τη διάρκεια αλλά και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων της οξείας γαστρεντερίτιδας. Συγκεκριμένα ο L. rhamnosus και ο S. boulardii είναι τα στελέχη που εμφανίζουν την πιο ευεργετική δράση.
- Η χορήγηση σκευασμάτων που περιέχουν ζελατίνη και τανικό οξύ (gelatin tannate) φαίνεται να οδηγεί σε μείωση του αριθμού των κενώσεων αλλά και σε βελτίωση της σύστασης τους.
11. Ποια είναι τα κατάλληλα διαλύματα για από του στόματος αναπλήρωση των υγρών;
Στο εμπόριο κυκλοφορούν ειδικά ηλεκτρολυτικά διαλύματα για ενυδάτωση από το στόμα τα οποία έχουν ωσμοτικότητα από 200-310 mOsm/L και περιέχουν Γλυκόζη 2-3 g/dl, Νάτριο 45-90 meq/L, Διττανθρακικά 30 meq/L και Κάλιο 20-25 meq/L. Οι χυμοί και τα αναψυκτικά δε συστήνονται για ενυδάτωση γιατί η περιεκτικότητα τους σε νάτριο είναι πολύ χαμηλή, ενώ η ακατάλληλη αναλογία γλυκόζης – νατρίου μπορεί να οδηγήσει σε ωσμωτική διάρροια και επιδείνωση της αφυδάτωσης. Τέλος, ηλεκτρολυτικά διαλύματα μπορούν να παρασκευασθούν στο σπίτι ως εξής:
- 1L νερό
- 2 κουταλιές ζάχαρη ή μέλι
- ¼ κουταλάκι τσαγιού επιτραπέζιο αλάτι (NaCl)
- ¼ κουταλάκι τσαγιού μαγειρική σόδα ( διττανθρακικά) ή ακόμα ¼ κουταλάκι τσαγιού επιτραπέζιο αλάτι αν δεν υπάρχει σόδα
- ½ φλιτζάνι χυμό πορτοκάλι ή νερό καρύδας ή πουρέ ώριμης μπανάνας (κάλιο)
12. Πότε πρέπει να αναζητήσουμε επειγόντως Παιδιατρική εκτίμηση?
- βρέφος < 2 μηνών και ιστορικό διαρροιών ή εμέτων
- επίμονοι έμετοι
- διαρροϊκές κενώσεις μεγάλες σε όγκο και πολλές σε αριθμό (>8/μέρα)
- σημεία αφυδάτωσης
- παιδί με υποκείμενο νόσημα πχ σακχαρώδη διαβήτη, νεφρική ανεπάρκεια κτλ
Tι να κρατήσουμε από τα πιο πάνω ;
- η αφυδάτωση είναι συχνή στον παιδιατρικό πληθυσμό
- οφείλεται τις περισσότερες φορές σε οξεία λοιμώδη γαστρεντερίτιδα
- οι γονείς πρέπει να γνωρίζουν τα πρόδρομα σημεία μιας σοβαρής αφυδάτωσης (ταχυκαρδία, μειωμένη αποβολή ούρων, στεγνή γλώσσα, χείλη ) και να επισκέπτονται τον Παιδίατρό τους για εκτίμηση εγκαίρως.
- η σοβαρή αφυδάτωση μπορεί να επιφέρει σοβαρές επιπλοκές και να απειλήσει ακόμα και τη ζωή των παιδιών.
- το κλειδί στη θεραπεία της αφυδάτωσης οποιασδήποτε αιτιολογίας , είναι η αναπλήρωση των απωλειών, δηλαδή η χορήγηση υγρών (ύδωρ και ηλεκτρολύτες) η οποία πρέπει να αρχίζει το συντομότερο.
Δρ. Ιωάννα Περικλέους M.D
Παιδίατρος
