Τι πρέπει να ξέρουμε για τις παιδικές ιώσεις φέτος

Γράφει ο Στέλιος Παπαβέντσης MRCPCH DCH IBCLC, Παιδίατρος – Σύμβουλος Γαλουχίας

«Είναι κολλητική η ωτίτιδα;»

«Έχει 39 πυρετό αλλά δεν είναι ίωση, κρύωσε»

«Έκανα πυρετό γιατρέ από σήμερα το πρωί, ο γιατρός διέγνωσε φαρυγγίτιδα και μου έδωσε αντιβίωση για να μην κολλήσω το παιδί»

«Το παιδί είχε λαρυγγίτιδα το βράδυ, του ξεκίνησαν αντιβίωση»

Και η σύγχυση στο θέμα λοιμώξεις καλά κρατεί.

Ας πάρουμε τα πράγματα από την αρχή: Τι ακριβώς σημαίνει όταν ένας γιατρός σας δίνει ως διάγνωση «φαρυγγίτιδα» ή οποιαδήποτε άλλη –ίτιδα; Λοίμωξη, ίωση, μικρόβιο, κρύωμα, ευαισθησία, τι ακριβώς;

Το πρώτο πράγμα που πρέπει να κατανοήσουν όλοι είναι: Δεν είναι κάθε –ίτιδα λοίμωξη, ούτε είναι κάθε –ίτιδα μικρόβιο, και φυσικά δεν θεραπεύεται κάθε –ίτιδα με αντιβιοτικά.

–ίτιδα (πχ λαρυγγίτιδα, φαρυγγίτιδα, ωτίτιδα, ρινίτιδα, ιγμορίτιδα, σκωληκοειδίτιδα, πνευμονίτιδα, τενοντίτιδα) είναι φλεγμονή σε κάποιο σημείο του οργανισμού μας. Η φλεγμονή είναι τοπική αντίδραση του οργανισμού μας απέναντι σε έναν βλαπτικό, ερεθιστικό παράγοντα. Ανεξάρτητα από το ποιος παράγοντας είναι αυτός, η φλεγμονή έχει κοινά χαρακτηριστικά: επιστρατεύονται τοπικά τα κύτταρα φλεγμονής και οι αντιφλεγμονώδεις παράγοντες, συρρέουν στο σημείο, με αποτέλεσμα εκεί να αναπτύσσεται με το μάτι κοκκινίλα, πρήξιμο, οίδημα, το σημείο να γίνεται πιο ζεστό και να πονάει. Είτε μιλάμε για το γόνατο, είτε για το φάρυγγα, είτε για το έντερο.

Απέναντι σε τι μπορεί να αντιδρά ο οργανισμός μας; Δύο κατηγορίες ερεθιστικών παραγόντων:

–Εξωγενείς:

• Μικρο-οργανισμοί που εισέρχονται στο σημείο εκείνο του σώματος, όπως
  • Ιοί
  • Μικρόβια
  • Παράσιτα, μύκητες κλπ
• Αλλεργιογόνα, δηλαδή κάποια πρωτείνη στο περιβάλλον στην οποία αντιδρούμε υπερβολικά με αλλεργική φλεγμονώδη αντίδραση
• Περιβαλλοντικές συνθήκες, πχ αγειοκινητικές ρινίτιδες με διαφορές ζέστη-κρύο, μη λοιμώδεις λαρυγγίτιδες σε ευαίσθητα άτομα φθινοπωρινές ημέρες υγρασίας και μεταβολής του καιρού, φαρυγγίτιδες συνέπεια καπνίσματος.

–Ενδογενείς:

• Ενδογενή μικρόβια, δυνητικά παθογόνα που συνήθως βρίσκονται σε ισορροπία ως φυσιολογική χλωρίδα μέσα μας ή πάνω μας, πχ κολοβακτηρίδιο στο έντερο, αλλά εποφθαλμιούν προκαλώντας νόσηση όταν η άμυνά μας, τοπικά η γενικά, πέφτει
• Καταπόνηση του σημείου, τραυματισμός, πχ τενοντίτιδα ως αποτέλεσμα έντονης άσκησης
• Δική μας πρωτείνη, που μοιάζει με κάποιον εξωγενή βλαπτικό παράγοντα, μπερδεύει το ανοσοποιητικό σύστημα με αποτέλεσμα να αντιδρούμε στα δικά μας συσταστικά, προκαλώντας φλεγμονή αυτοάνοσης αιτιολογίας
• Καρκινικά κύτταρα, στα οποία μπορεί να αντιδρά πάλι η άμυνά μας με δημιουργία φλεγμονής, πχ εικόνα φλοιού πορτοκαλιού σε καρκίνο μαστού.

Επομένως: Δεν είναι κάθε –ίτιδα λοίμωξη, ούτε μικρόβιο, ούτε αυτόματα θέλουν όλες αντιβίωση. Ιτιδα δεν σημαίνει τίποτε άλλο από φλεγμονή και δεν δείχνει τίποτα για την αιτιολογία, τι προκάλεσε αυτή τη φλεγμονή.

Το δεύτερο πράγμα που πρέπει να κατανοήσουν όλοι είναι: Δεν υπάρχει μόνο «κρύωμα».

Νοσούμε κλινικά από μια λοίμωξη ως αποτέλεσμα συνδυασμού 3 παραγόντων:

1. Ενός παθογόνου παράγοντα που μας προσβάλλει και μπαίνει μέσα στο σώμα μας, σε σημεία που δεν πρέπει να συγκεντρώνεται φυσιολογικά σημαντικά, συνήθως ιού ή μικροβίου
2. Της έντασης της προσβολής, του ιιού ή μικροβιακού δηλαδή φορτίου: Θα νοσήσουμε βαρύτερα αν είχαμε πολύ στενή επαφή με άτομο με φυματίωση και μας μετέφερε μεγάλο μικροβιακό φορτίο. Το μικρότερο αδερφάκι θα νοσήσει ελαφρύτερα αν το μεγαλύτερο αδερφάκι πλένει σχολαστικά τα χέρια του με σαπούνι, φυσάει τη μύτη σε μαντηλάκια μιας χρήσης και δεν φιλάει το μωρό
3. Της άμυνας του οργανισμού μας, δηλαδή της κατάστασης του ανοσοποιητικού μας συστήματος τη δεδομένη στιγμή. Για παράδειγμα, με το ίδιο στέλεχος ιλαράς και την ίδια ένταση επαφής με πάσχον άτομο, θα νοσήσει βαρύτερα το παιδί που κάνει χημειοθεραπείες για λευχαιμία. Για την ίδια ίωση, θα νοσήσει πιθανόν βαρύτερα το παιδάκι που πηγαίνει πρώτη χρονιά παιδικό σταθμό, έχει ήδη περάσει απανωτές ιώσεις εδώ και 3 μήνες και δεν τρώει καλά εδώ και καιρό λόγω συνεχών ρινοιών και ρινίτιδων, παρά το παιδάκι που τρώει καλά και έχει καιρό να περάσει άλλες ιώσεις.

Το τρίτο πράγμα που πρέπει να κατανοήσουν όλοι είναι: Συγκεκριμένος παθογόνος παράγοντας μπορεί να κάνει εντελώς διαφορετικές κλινικές εικόνες σε άλλα μέλη της ίδιας οικογένειας ή στην κοινότητα.

Το ότι ο πατέρας έπαθε πνευμονία δεν σημαίνει απαραίτητα ότι θα κολλήσει πνευμονία στα παιδιά του. Το ότι το παιδάκι πήρε αντιβίωση για ωτίτιδα δεν σημαίνει ότι και το αδερφάκι του θα χρειαστεί και αυτό αντιβίωση για ωτίτιδα. Το αδερφάκι δημοτικού νοσεί με ήπια φαρυγγίτιδα, μεταδίδει τον ιό στο βρέφος αδερφάκι του που εκδηλώνει βαριά βρογχιολίτιδα. Γρίπη περνάει μέσα σε μια οικογένεια, η μητέρα την περνάει με απλό πονόλαιμο μιας ημέρας, ο μπαμπάς έχει 3 μέρες εξαντλητικό υψηλό πυρετό, το παιδί παθαίνει την 4^η μέρα ωτίτιδα και παίρνει αντιβίωση, ο παππούς στο νοσοκομείο με απαπνευστική ανεπάρκεια.

Κάθε οργανισμός είναι διαφορετικός και μοναδικός, και όπως είπαμε παραπάνω, το τι θα εκδηλώσει ως νόσο ως συνέπεια προσβολής από συγκεκριμένο ιό ή μικρόβιο είναι αποτέλεσμα και της άμυνάς του τη δεδομένη στιγμή, και των γενικών ευαισθησιών του οργανισμού του, και της έντασης του φορτίου – προσβολής.

Για να το πούμε πιο απλά, ένα μικρόβιο ή ιός μπορεί να χτυπάει άλλους αλλιώς. Για παράδειγμα, πρόσφατη οικογένεια στο ιατρείο το χειμώνα ήρθε με εμφανές ιστορικό ότι όλοι περάσανε στο σπίτι γρίπη, ιό της γρίπης δηλαδή, ο καθένας με το δικό του τρόπο: η μητέρα έκανε λίγη μύξα χωρίς καν πυρετό, ο πατέρας πήρε διάγνωση φαρυγγίτιδα με πυρετό 2 ημερών και πήρε δυστυχώς αντιβίωση για απλή γρίπη, η γιαγιά με ιστορικό παλιών ιγμορίτιδων έκανε βαριά ιγμορίτιδα που χρειάστηκε σωστά αντιβίωση, το μωρό έκανε εικόνα μη επιπλεγμένης βρογχιολίτιδας χωρίς καμία ανάγκη αντιβίωσης, ο παππούς χρειάστηκε αντιμηκυτιασικά γιατί η γρίπη έριξε τοπικά την άμυνα στο στόμα του και γέμισε κάντιντα, ενώ ο θείος που ήταν μαζί τους είχε κάνει το εμβόλιο γρίπης και δεν είχε κανένα σύμπτωμα .

Πρακτικά, εάν ένα παιδί έχει οξέα συμπτώματα λοίμωξης, πυρετό, βήχα κλπ και οι γονείς του το πηγαίνουν στο γιατρό, τι πρέπει να γνωρίζουν πριν φύγουν από αυτόν;

1. Το γιατί της λοίμωξης, η αιτιολογία της: Είναι λοίμωξη από μικρόβιο ή από ιό; Από κάποιο συγκεκριμένο μικρόβιο ή ιό; Οι ιώσεις τείνουν να είναι ελαφρύτερες, αλλά προσοχή, όχι πάντα: υπάρχουν και βαριές ιώσεις όπως βαριά ιλαρά, εγκεφαλίτιδα, γριπώδης πνευμονία, στις οποίες τα αντιβιοτικά δεν κάνουν απολύτως τίποτα.
2. Το που της λοίμωξης, η εντόπιση: το είδος των συμπτωμάτων και ο συγκεκριμένος συνδυασμός παραπέμπουν σε συγκεκριμένο σημείο του σώματος που νοσεί: πχ, εμετοί και διάρροιες σε γαστρεντερίτιδα, υλακώδης σκυλίσιος βήχας και βραχνάδα της φωνής σε λαρυγγίτιδα κα. Ο κλινικός γιατρός γνωρίζει την επιδημιολογία των διαφόρων λοιμώξεων, γνωρίζει για παράδειγμα ότι οι περισσότερες λαρυγγίτιδες στα παιδιά είναι ιογενείς και δεν θεραπεύονται με αντιβίωση. Η εντόπιση από μόνη της σχεδόν ποτέ δεν μας οδηγεί στο συμπέρασμα αν η συγκεκριμένη λοίμωξη είναι μικροβιακή ή ιογενής, αν θα καλυτερεύσει με αντιβίωση ή όχι. Όπως σπάνια η λαρυγγίτιδα είναι μικροβιακή και απαιτεί αντιβίωση, έτσι και υπάρχουν πνευμονίες, διεγνωσμένες και σε ακτινογραφία, που δεν είναι μικροβιακές, αλλά πχ από γρίπη και δεν θεραπεύονται με τις κοινές αντιβιώσεις. Η διάγνωση «αμυγδαλίτιδα» δεν συνεπάγεται αυτόματα αντιβίωση, ούτε η διάγνωση «ωτίτιδα». Όταν ένας γιατρός σας λέει ότι έχετε φαρυγγίτιδα, το μόνο που προσδιορίζει είναι ο τόπος της φλεγμονής: δεν συνεπάγεται αυτόματα ότι η αιτιολογία είναι μικροβιακή, ούτε ότι θέλει αντιβίωση. Θα μπορούσε κάλλιστα να είναι και ιογενής, αλλά και ούτε καν λοίμωξη, πχ φλεγμονή του φάρυγγα από κάπνισμα.
3. Το πόσο της λοίμωξης, η βαρύτητα: Συνήθως η μικροβιακές λοιμώξεις έχουν ποιο βαριά ή επίμονα συμπτώματα από τις ιογενείς, αλλά όχι πάντα. Υπάρχουν βαριές ιογενείς βρογχιολίτιδες σε βρέφη με έντονη αναπνευστική δυσχέρεια, χωρίς ίχνος μικροβίου και χωρίς όφελος από χορήγηση αντιβιοτικών. Ανάποδα, υπάρχουν ήπιες μικροβιακές πνευμονίες χωρίς αναπνευστική δυσχέρεια που αντιμετωπίζονται μια χαρά χωρίς νοσηλεία, στο σπίτι, με αντιβιοτικά απλά, όχι ευρέως φάσματος, από το στόμα.

Επομένως,  μην μένετε μόνο στο ένα από τα τρία σκέλη της διάγνωσης: «Το παιδί έχει φαρυγγίτιδα» δεν είναι πλήρης διάγνωση, δεν μας λέει κάτι για την αιτιολογία και την βαρύτητα του προβλήματος. Το παιδί έχει ίωση coxsackie επίσης από μόνο του δεν μας λέει τίποτα, δεν αναφέρει την εντόπιση και την βαρύτητα του προβλήματος: Υπάρχουν ιώσεις coxsackie με βαριά αφυδάτωση και νοσηλεία λόγω αδυναμίας κατάποσης, και άλλα περιστατικά χωρίς καν εξάνθημα, με έναν πονόλαιμο μιας ημέρας. Πριν φύγετε από τον γιατρό πρέπει να έχετε κατανοήσει πάνω κάτω αν το παιδί σας έχει λοίμωξη, αν αυτή η λοίμωξη είναι ιογενής ή από μικρόβιο, που εντοπίζεται αυτή η λοίμωξη και πόσο βαριά είναι.

Είναι τα πράγματα πάντα τόσο ξεκάθαρα με τις λοιμώξεις;

Φυσικά και όχι. Σε πολλές περιπτώσεις ούτε οι γονείς ούτε ακόμα ο γιατρός μπορεί να είναι απόλυτα σίγουροι για το αν μια λοίμωξη είναι μικροβιακή ή ιογενής, ελαφριά ή βαριά. Η κλινική ιατρική δεν είναι exact science, δεν είναι μαθηματικά, οι διαγνώσεις και θεραπείες αποφασίζονται με βάση την υπάρχουσα γνώση, την τελευταία επιστημονική τεκμηρίωση, την επιδημιολογία γύρω από τον κλινικό γιατρό – τι κυκλοφορεί από λοιμώξεις στον τόπο και χρόνο που βρίσκεται – , την κλινική του εμπειρία και την διαίσθησή του. Οι κλινικές διαγνώσεις και θεραπείες βασίζονται σε ενημερωμένες υποθέσεις, όχι σε απολυτότητες. Συνήθως υπάρχει ένας ελάχιστος έως σημαντικός βαθμός αβεβαιότητας σε κάθε κλινική εκτίμηση ενός ασθενούς. Η κλινική ιατρική κρύβει παγίδες, αρκετές φορές δεν ξέρουμε σίγουρα. Για αυτό και, ειδικά σε μικρά παιδιά, ανεξάρτητα από το ποια διάγνωση και θεραπεία τίθενται σε μια δεδομένη στιγμή, μπορεί να χρειάζεται σύντομα επανεκτίμηση – επανεξέταση εφόσον τα συμπτώματα δεν υποχωρούν ή χειροτερεύουν. Το ότι έγινε διάγνωση απλής ίωσης στην τρίτη μέρα πυρετού δεν σημαίνει πάντα ότι παραμένει αυτή η διάγνωση εάν ο πυρετός συνεχίζετε την πέμπτη μέρα.

Η κλινική αβεβαιότητα και διαφορετική διάγνωση μπορεί να έχουν να κάνουν με:

–Τυχόν επιπλοκές που προκύπτουν στην πορεία, πχ οξεία μέση ωτίτιδα στην πορεία γρίπης

– Λάθος διάγνωση εξαρχής, με υποεκτίμηση – πχ θεωρήθηκε ίωση και εξελίχθηκε σε μικροβιακή πνευμονία, ή και υπέρεκτίμηση – πχ αντιβίωση για γρίπη, με τον πυρετό να συνεχίζεται εύλογα τις επόμενες μέρες γιατί οι αντιβιώσεις δεν κάνουν τίποτε στις γρίπες.

Η κλινική αβεβαιότητα και διαφορετική διάγνωση μπορεί να χρειαστούν:

• Να συνυπολογιστεί σοβαρά η διαίσθηση του γονιού, πχ μια αξιόπιστη μητέρα που σε επεισόδιο πυρετού του παιδιού της αισθάνεται ότι είναι πιο βαριά άρρωστο από μια απλή συνήθη ίωση
• Να συνυπολογιστεί σοβαρά η διαίσθηση του κλινικού γιατρού
• Εξτρά παρακολούθηση και επαναληπτικό έλεγχο στον κλινικό γιατρό
• Εργαστηριακές εξετάσεις, πχ ακτινογραφία και εξετάσεις αίματος
• Νοσοκομειακή παρακολούθηση, όπως πχ σε εμπύρετο νεογέννητου – που μπορεί και τελικά να αποδειχθεί εκ των υστέρων απλή ίωση που κόλλησε από το μεγάλο του αδερφάκι, αλλά δεν μπορεί να αφήνεται στο σπίτι λόγω μικρής ηλικίας, ή όπως πχ σε παρατεταμένο εμπύρετο πάνω από 5-6 μέρες, όπου η παρακολούθηση και περαιτέρω διερεύνηση γίνονται συνήθως με νοσηλεία.

Η κλινική αβεβαιότητα και διαφορετική διάγνωση δεν μπορεί να αντιμετωπίζονται με:

• Άγνοια, ελλιπή ιατρική κατάρτιση, ημιμάθεια, μη τεκμηριωμένη ιατρική, να βρούμε θεραπεία σε ομοιοπαθητική ή άλλες μη αποδεδειγμένες θεραπείες
• Βιαστική ιατρική, «να ξεμπερδέψω να δώσω μια αντιβίωση» ή επειδή υπάρχουν πολλά περιστατικά στα επείγοντα τον χειμώνα και ο εφημερεύον γιατρός έχει έλλειψη χρόνου
• Αμυντική ιατρική, να δίνουμε για παράδειγμα σακούλες αντιβίωσης σε κάθε παιδί που περνάει το κατώφλι μας με ένα εμπύρετο, μια βρογχιολίτιδα ή μια γρίπη.
• Εσκεμμένη υπερδιάγνωση, υπερθεραπεία και νοσηλείες χωρίς λόγο σε κάποια ιδιωτικά κέντρα και για οικονομικό όφελος.

Συμπερασματικά, σε ημέρες χειμώνα και έξαρσης ιώσεων, γριπών και μικροβιακών λοιμώξεων, απαιτείται ψυχραιμία, καθαρό μυαλό, γνώση, κλινική εμπειρία, ένστικτο, παρακολούθηση και επανέλεγχος, αλλά κυρίως ΠΡΟΛΗΨΗ: κάνουμε όσοι πρέπει τα εμβόλια που προστατεύουν – πχ απαράδεκτο να υπάρχουν γιατροί και νοσοκόμες που κολλούν και μεταδίδουν σε ασθενείς γρίπη ή ιλαρά. Περιορίζουμε την μετάδοση με περιορισμό επαφών και μέτρα υγιεινής:  καθόμαστε στο σπίτι να αναρρώσουμε, όχι άσκοπη έκθεση άλλων στα μικρόβια και τους ιούς που κουβαλάμε εμείς. Αν το παιδί μας έχει πρώτη μέρα απλού πυρετού δεν το πηγαινοφέρνουμε στα νοσοκομεία και στα ιατρεία να το ταλαιπωρούμε και αυτό και να κολλάμε και όσους βρίσκονται γύρω του. Αν το παιδί μας κάνει εμετούς από γαστρεντερίτιδα όλοι νύχτα δεν το πηγαίνουμε το πρωί στον παιδικό να κάνει εκεί τις διάροιές του, επειδή δεν έχουμε που να το αφήσουμε. Αν το μεγαλύτερο παιδί μας έχει συνάχι, δεν το βαφτίζουμε «κρύωμα» να πιστεύουμε ότι δεν έχει να κάνει με ιό ή μικρόβιο και να το αφήνουμε να φιλάει και να φταρνίζεται πάνω στο μικρότερο.

Στέλιος Παπαβέντσης MBBS MRCPCH DCH IBCLC 2018