«Μια φορά καισαρική, πάντα καισαρική» («once a cesarean section, always a cesarean section”). Αυτή η άποψη διατυπώθηκε για πρώτη φορά το μακρινό 1916 από την Ένωση Μαιευτήρων & Γυναικολόγων της Νέας Υόρκης και έκτοτε καθόρισε τις μαιευτικές πρακτικές για τα επόμενα 50 με 60 χρόνια. Σήμερα όμως η άποψη αυτή τείνει να αναθεωρηθεί, διότι τα στοιχεία δείχνουν πως υπό προϋποθέσεις ο κοπλικός (ο φυσιολογικός δηλαδή) τοκετός μετά από καισαρική τομή είναι ασφαλής διαδικασία.
Ένας επιτυχημένος κολπικός τοκετός μετά από καισαρική τομή είναι επωφελής για τη γυναίκα, καθότι ο χρόνος ανάρρωσης μετά από έναν κολπικό τοκετό είναι βραχύτερος από αυτόν μετά από μία καισαρική τομή.
Επίσης κάθε νέα καισαρική τομή γίνεται τεχνικά πιο περίπλοκη από την προηγούμενη. Αντίθετα, ένας επιτυχημένος κολπικό τοκετός μετά από καισαρική τομή, αυξάνει τις πιθανότητες επιτυχίας για κολπικό τοκετό στις κυήσεις, που θα ακολουθήσουν. Επομένως, ειδικά αν η οικογένεια επιθυμεί περισσότερα παιδιά, ο επιτυχημένος κολπικός τοκετός μετά από την πρώτη καισαρική τομή απλουστεύει τρόπον τινά τις επόμενες εγκυμοσύνες.
Φυσικά, τα πλεονεκτήματα του κολπικού τοκετού θα πρέπει να αντιπαραβληθούν με τους κινδύνους, που ενέχονται, αφενός και με τις πιθανότητες επιτυχίας αφετέρου.
Ο βασικός κίνδυνος στον κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή είναι η αυξημένη πιθανότητα ρήξης της μήτρας. Η μήτρα είναι κατά βάση ένας ασκός, του οποίου τα τοιχώματα αποτελούνται κυρίως από μυϊκό ιστό. Κατά τη διάρκεια του τοκετού τα τοιχώματά της συσπώνται με μεγάλη ένταση. Έτσι, μια μήτρα, η οποία έχει «υποστεί» τη διαδικασία προηγούμενης καισαρικής τομής, είναι πιθανό στο σημείο της παλαιάς τομής να εμφανίζει μειωμένη αντοχή. Επομένως οι πιθανότητες οι ισχυρές συσπάσεις του τοκετού να προκαλέσουν ρήξη του μητρικού τοιχώματος στο σημείο της παλαιάς τομής είναι θεωρητικά αυξημένες.
Οι πιθανότητες ρήξης της μήτρας κατά τη διάρκεια κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία κυμαίνονται μεταξύ του 0,5% και του 1% για γυναίκες, που έχουν υποβληθεί σε μόνο μία καισαρική τομή. Τα ποσοστά αυτά καθιστούν την απόπειρα για κολπικό τοκετό μια σχετικά ασφαλή διαδικασία.
Οι πιθανότητες αυτές είναι αυξημένες αν η γυναίκα έχει υποβληθεί σε πλέον της μίας καισαρικής τομής. Συγκεκριμένα, αν η γυναίκα έχει υποβληθεί σε 2 καισαρικές τομές στο παρελθόν, η πιθανότητα ρήξης της μήτρας διπλασιάζεται και κυμαίνεται μεταξύ του 1,8% και 3,7%.
Ιδιαίτερη μνεία πρέπει να γίνει για τις γυναίκες, που έχουν υποβληθεί σε καισαρική τομή με τη λεγόμενη «κλασσική» μέθοδο. Οι πιθανότητες ρήξης της μήτρας σε αυτές τις γυναίκες κατά τη διάρκεια προσπάθειας για κολπικό τοκετός σε επόμενη κύηση κυμαίνονται μεταξύ του 6% και του 12%. Αυτές οι πιθανότητες θεωρούνται εξαιρετικά υψηλές και σε τέτοιες περιπτώσεις ο κολπικός τοκετός αντενδείκνυται.
Η «κλασσική» μέθοδος είναι μία τεχνική, που σήμερα έχει σχεδόν εγκαταλειφθεί. Εντούτοις, η τεχνική αυτή εφαρμόζεται συχνά, όταν συντρέχουν λόγοι να υποβληθεί μια γυναίκα σε καισαρική τομή σε σχετικά πρώιμο στάδιο της εγκυμοσύνης. Έτσι, αν δεν γνωρίζουμε με σιγουριά τι είδους τεχνική είχε εφαρμοστεί, είμαστε σχετικά επιφυλακτικοί όσον αφορά τη σύσταση για κολπικό τοκετό τοκετό σε μία γυναίκα, που είχε υποβληθεί σε καισαρική τομή κοντά στις 28 εβδομάδες κύησης σε προηγούμενη εγκυμοσύνη.
Ο κολπικός τοκετός μετά από καισαρική τομή αντενδείκνυται εξάλλου και σε γυναίκες, από την μήτρα των οποίων έχουν αφαιρεθεί ινομυώματα, τα οποία διέτρεχαν όλο το πάχος του τοιχώματος της μήτρας και έφθαναν μέχρι την κοιλότητα της μήτρας.
Η ενδεχόμενη ρήξη της μήτρας κατά τη διάρκεια του τοκετού μετά από καισαρική τομή καθιστούν αναγκαίο η διαδικασία αυτή να εξελιχθεί στα πλαίσια μίας πλήρους εξοπλισμένης και στελεχωμένης νοσοκομειακής δομής, η οποία θα είναι σε θέσh να ανταπεξέλθει στις δυσκολίες, που μπορεί να ανακύψουν.
Η ρήξη μήτρας δεν είναι πάντα εύκολο να αναγνωριστεί κατά τη διάρκεια του τοκετού μετά από καισαρική τομή. Η έγκαιρη διάγνωση της επιπλοκής αυτής είναι όμως σημαντική, ώστε να αποτραπούν ενδεχόμενες δυσάρεστες συνέπειες τόσο για τη μητέρα, όσο και για το μωρό. Για το λόγο αυτόν η έγκυος καθώς και το μωρό είναι απαραίτητο να βρίσκονται υπό στενή παρακολούθηση κατά τη διάρκεια του τοκετού, ώστε να αυξηθούν οι πιθανότητες να αναγνωριστούν τα πρώιμα σημεία ρήξης της μήτρας και η επέμβαση να γίνει άμεσα.
Οι πιθανότητες ρήξης της μήτρας σχεδόν τριπλασιάζονται και αν το μεσοδιάστημα μεταξύ των κυήσεων είναι μικρότερο των 18 μηνών. Ίσως η αύξηση της πιθανότητας αυτής να συνδέεται και με το βραχύτερο διάστημα επούλωσης της μήτρας μετά από την προηγούμενη καισαρική τομή.
Στην απόφαση για επιδίωξη κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή βαραίνει και η πιθανότητα επιτυχίας της προσπάθειας αυτής. Σε γενικές γραμμές το ποσοστό επιτυχίας κυμαίνεται μεταξύ του 70% και 75%. Υπάρχουν όμως διάφοροι παράγοντες, οι οποίοι επηρεάζουν με ευνοϊκό τρόπο τις πιθανότητες αυτές, ενώ άλλοι παράγοντες τις επηρεάζουν δυσμενώς.
Οι πιθανότητες επιτυχίας αυξάνονται, όταν η γυναίκα έχει στο ιστορικό της τουλάχιστον έναν κολπικό τοκετό σε προηγούμενη κύηση. Επίσης οι πιθανότητες επιτυχίας του κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή αυξάνονται και όταν ο τοκετός ξεκινήσει αυτόματα.
Μια άλλη συνθήκη, που ευνοεί την εξέλιξη του κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή είναι η επαρκής ωρίμανση του τραχήλου της μήτρας κατά την έναρξη του τοκετού. Ο τράχηλος είναι η δίοδος, από την οποία θα διέλθει το νεογνό κατά τον τοκετό και ως ωρίμανσή του ορίζουμε το βαθμό ετοιμότητάς του προκειμένου να επιτρέψει τη δίοδο αυτή. Ο τράχηλος κατά τη διαδικασία του τοκετού προοδευτικά ωριμάζει, δηλαδή ετοιμάζεται σταδιακά προκειμένου να επιτραπεί η δίοδος του νεογνού. Έτσι θα μπορούσαμε να πούμε πως όσο πιο έτοιμος είναι ο τράχηλος στην έναρξη του τοκετού, τόσο πιο πολλές είναι οι πιθανότητες να επιτύχει η προσπάθεια κολπικού τοκετού.
Υπάρχουν όμως και συνθήκες, οι οποίες μειώνουν τις πιθανότητες επιτυχίας του κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή. Καταρχήν δυσμενής συνθήκη είναι η αποτυχημένη προσπάθεια για φυσιολογικό τοκετό σε προηγούμενη εγκυμοσύνη. Επίσης οι πιθανότητες επιτυχίας μειώνονται, όταν η μητέρα είναι παχύσαρκη ή έχει παρουσιάσει διαβήτη κύησηςκαθώς και όταν το μωρό έχει εκτιμώμενο βάρος λίγο πριν τον τοκετό μεγαλύτερο των τεσσάρων κιλών. Τέλος επιδρά αρνητικά στις πιθανότητες επιτυχίας του κολπικού τοκετού μετά από την καισαρική τομή η ηλικία της μητέρας μεγαλύτερη από τα 40 έτη (κατά άλλους μεγαλύτερη από τα 35 έτη, το οποίο όμως αμφισβητείται), αλλά και η παράταση της εγκυμοσύνης πέραν των 40 εβδομάδων.
Φυσικά όταν μια γυναίκα έχει ήδη υποβληθεί σε καισαρική τομή και υφίστανται συνθήκες στην παρούσα κύησή της, οι οποίες θα μπορούσαν να αποτελέσουν ένδειξη για καισαρική τομή, τίθεται εν αμφιβόλω η ορθότητα της επιλογής της απόπειρας επίτευξης κολπικού τοκετού. Τέτοιες ενδείξεις μπορεί να είναι για παράδειγμα η εμφάνιση έρπητος των γεννητικών οργάνων ή ο πρόδρομος πλακούντας.
Για μια γυναίκα που κυοφορεί δίδυμα και έχει ήδη υποβληθεί σε προηγούμενη καισαρική τομή, ισχύουν όσον αφορά τον κολπικό τοκετό οι ίδιες προϋποθέσεις, που ισχύουν και σε μία γυναίκα, που κυοφορεί δίδυμα και δεν έχει υποβληθεί προηγούμενη καισαρική τομή.
Η επισκληρίδιος αναισθησία μπορεί να χορηγηθεί και σε μία γυναίκα, η οποία βρίσκεται στη διαδικασία του κολπικού τοκετού, ενώ έχει ήδη στο ιστορικό της τοκετό με καισαρική τομή.
Τέλος η πρόκληση και η επίρρωση (επιτάχυνση) του τοκετού με φαρμακευτικά μέσα σε γυναίκες με προηγούμενη καισαρική τομή δεν αντενδείκνυται. Εντούτοις, η παρακολούθηση ενός τέτοιου περιστατικού κατά τη διάρκεια του τοκετού είναι απαραίτητο να είναι ιδιαίτερα στενή.
Ο κολπικός τοκετός λοιπόν μετά από καισαρική τομή είναι μία ασφαλής διαδικασία, η οποία μπορεί να ωφελήσει τη γυναίκα, αλλά και να δώσει την ευκαιρία και στο σύντροφό της να μοιραστεί μαζί της τη συναρπαστική εμπειρία του τοκετού, αρκεί βέβαια η διαδικασία αυτή να πραγματοποιηθεί στο ασφαλές περιβάλλον μίας κατάλληλα εξοπλισμένης νοσοκομειακής δομής και υπό την παρακολούθηση άρτια εκπαιδευμένου μαιευτήρα, ο οποίος θα επικουρείται από έμπειρο νοσηλευτικό προσωπικό.
Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
